Salud y vida han estado intrínsecamente ligadas desde los orígenes de la existencia humana, por lo que cuidar la salud ha significado, en esencia, preservar la vida mediante prácticas que se remontan a los tiempos del Homo sapiens y los neandertales. De allí que en cualquier sociedad surjan respuestas tanto individuales como colectivas frente a la enfermedad, el envejecimiento y la muerte, razón por la cual cada cultura ha construido saberes, símbolos y prácticas para explicarlas y enfrentarlas, dando origen a lo que hoy conocemos como sistemas de salud.
En el caso colombiano, el sistema no cumple a cabalidad con tres de las funciones definidas por la Organización Mundial de la Salud (prestación de servicios, gobernanza y financiamiento), por lo que podemos afirmar que se encuentra en crisis. No obstante, al decirlo, nos adentramos en un terreno minado, como lo es el debate público sobre la salud. En el Congreso, en las redes sociales y en los medios, la discusión se ha contaminado con intolerancia, descalificaciones, agresividad y polarización. Esta dinámica ha bloqueado la posibilidad de un debate basado en evidencia, que sea constructivo y plural, necesario para enfrentar una crisis estructural cuya solución requiere acuerdos duraderos y socialmente legitimados, tal como lo ha venido sosteniendo El Universal desde su línea editorial.
Para empezar debemos tener presente que la crisis actual no comenzó con el gobierno del presidente Petro, pero tampoco ha recibido de su parte una respuesta eficaz a través de las herramientas que ya existen en el marco legal vigente. Si bien ha identificado problemas estructurales y ha propuesto una reforma integral, la falta de acciones inmediatas y efectivas para abordar las deficiencias existentes ha sido motivo de preocupación y crítica.
De manera similar, debemos recorrer la evolución jurídica del sistema para comprender la crisis actual. La Constitución de 1991 reconoció el derecho a la salud como parte de los derechos económicos, sociales y culturales, y como un servicio público esencial. La Ley 100 de 1993, que estructuró el Sistema de Seguridad Social Integral, lo incorporó en el modelo de aseguramiento basado en la competencia regulada, con la creación de dos regímenes (contributivo y subsidiado) y de las Entidades Promotoras de Salud. Aunque su implementación permitió avances en cobertura, generó también segmentación y barreras de acceso, además de un modelo financiero que ha sido criticado por favorecer la concentración, la intermediación y los incentivos contrarios a la equidad.
Posteriormente, la Sentencia T-760 de 2008 emitió un diagnóstico jurídico y político de la crisis del sistema. Identificó inequidades entre regímenes, obstáculos administrativos, exclusiones no justificadas, debilidad institucional y opacidad en el manejo de recursos. Ordenó medidas como la unificación de los planes de beneficios, la eliminación de barreras de acceso y el fortalecimiento del control estatal, pero buena parte de sus órdenes han sido ignoradas o dilatadas.
En 2015, la Ley Estatutaria 1751 dio un paso crucial al consagrar el derecho a la salud como fundamental, autónomo e irrenunciable. Estableció principios como la universalidad, la igualdad, la integralidad, la sostenibilidad fiscal y la autonomía profesional. Este nuevo marco normativo representó un giro profundo, al subordinar la organización del sistema a la garantía del derecho, y no a la lógica exclusivamente operativa o financiera. Sin embargo, su desarrollo reglamentario ha sido parcial y su potencial transformador pospuesto. Tal como ocurrió con la Sentencia T-760 de 2008, el resultado ha sido una prolongación del statu quo, sin rediseños institucionales ni inversión pública suficiente.
En ese contexto, a partir del 7 de agosto de 2022, el gobierno Petro concentró su esfuerzo político en la presentación de una reforma legal mediante una ley ordinaria que desarrolla los principios de la Ley Estatutaria y plantea una transformación estructural. Entre sus principales propuestas se encuentran: la eliminación de la intermediación financiera ejercida por las EPS; el fortalecimiento de la Atención Primaria en Salud mediante los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS); la creación de las Gestoras de Salud y Vida (GSV), encargadas de articular redes territoriales sin manejar recursos financieros; la ampliación del rol de la ADRES como pagador único; un sistema único e interoperable de información; nuevas fuentes de financiación; contratación directa del talento humano; mayor participación ciudadana; y un régimen de transición gradual.
No obstante, el diseño de la reforma desnuda los desafíos técnicos e institucionales que supone su implementación. La transición desde el modelo de aseguramiento actual y la eliminación de las EPS requieren una reestructuración compleja. La capacidad institucional de la ADRES para asumir funciones ampliadas —como recaudo, auditoría, pago directo y gestión del riesgo financiero— aún está por demostrarse. A ello se suman riesgos asociados a posibles fallas en la articulación entre niveles de gobierno, la incertidumbre en lo laboral durante la transición, y las tensiones entre los nuevos actores institucionales y los existentes, lo que podría derivar en disrupciones en la prestación del servicio.
Además, se han expresado inquietudes en torno a la concentración de funciones en el Ministerio de Salud y en la propia ADRES, lo que podría afectar la autonomía territorial y facilitar dinámicas clientelistas si no se establecen controles robustos y mecanismos eficaces de veeduría social e institucional. Por ello, se requiere una hoja de ruta claramente definida para su implementación progresiva, que reduzca el escepticismo sobre su viabilidad técnica y operativa, especialmente en el actual contexto de restricciones fiscales y de capacidades institucionales desiguales entre territorios. La ausencia de dicha ruta no solo genera dudas, sino que debilita la construcción de consensos.
Diversos sectores han respaldado los principios fundamentales de la reforma, pero coinciden en que deben hacerse ajustes, garantizar una implementación gradual, establecer controles institucionales sólidos y diseñar mecanismos de transición adecuados para asegurar su sostenibilidad y eficacia.
Entretanto, el Ejecutivo ha priorizado la aprobación legislativa, desestimando medidas inmediatas como el fortalecimiento de redes integradas, la reorganización operativa de la atención primaria, la modernización de los sistemas de información, el saneamiento financiero hospitalario y la dignificación del talento humano. Este desinterés ha debilitado la legitimidad de la propuesta reformista y ha incrementado el escepticismo social, justo cuando se requiere una estrategia que combine acción inmediata con transformación estructural.
Paralelamente, el sistema de salud colombiano permanece atrapado en un modelo que evidencia claros signos de agotamiento funcional y financiero, mientras se persigue una promesa de transformación que aún no logra concretarse en acciones efectivas. Hoy, más que nunca, resulta improcedente caer en una narrativa nostálgica que defienda un modelo agotado, o sucumbir ante una falsa dicotomía entre lo público y lo privado. Lo que se requiere es una transformación real, que fortalezca la gestión y la gobernanza del sistema, y que se concrete en una reforma con una hoja de ruta clara, gradual, auditada, territorializada y protegida frente a intereses empresariales indebidos —como el lucro excesivo, la corrupción o la captura regulatoria— así como frente a prácticas clientelistas perversas. Solo así se podrá construir un sistema más justo, sostenible y centrado en las personas.
Y a riesgo de excederme en la longitud del artículo, es ineludible mencionar la reciente aprobación del Acto Legislativo 03 de 2024, que modifica los artículos 356 y 357 de la Constitución Política, estableciendo un aumento progresivo de las transferencias del gobierno nacional a los entes territoriales, del 25 % al 39,5 % de los ingresos corrientes de la Nación (ICN) en un plazo de 12 años. Con ello se busca fortalecer la autonomía territorial y cerrar brechas en sectores clave como salud, educación y saneamiento básico. La implementación de esta reforma está condicionada a la aprobación de una Ley de Competencias, prevista entre 2025 y 2026, que definirá las nuevas responsabilidades de los municipios y departamentos en la gestión de los recursos adicionales. Esta ley será fundamental para facilitar que las entidades territoriales cuenten con las capacidades necesarias para administrar eficazmente los recursos y asumir las competencias transferidas. Sin embargo, preocupa tanto su sostenibilidad fiscal como su implementación, de no darse una planificación y un fortalecimiento institucional adecuados.
Ahora bien, debemos tener en claro que reformar la salud no es solo un ejercicio técnico ni una disputa ideológica. Es, en última instancia, una conversación pendiente sobre los aspectos esenciales del sistema: la gobernanza, el financiamiento, la gestión de recursos, la atención primaria, el rediseño institucional, la transición entre modelos, la descentralización efectiva, así como el papel del Estado y de los actores privados. Y en cada uno de estos temas, se debe mantener el análisis sin dogmatizar, la crítica sin destruir y el proponer sin imponer.
En ese propósito, contamos con El Universal como espacio abierto para discutir con profundidad y sin polarización una reforma que no puede comprenderse cabalmente si no se parte del examen de la evolución jurídica del sistema, de la evidencia existente y de la producción académica recopilada.
Entender cómo hemos llegado hasta aquí es clave para decidir —con realismo, responsabilidad y visión de futuro— hacia dónde debemos ir.
*El autor ha sido viceministro de Salud de Colombia, miembro del Consejo Ejecutivo de la Organización Mundial de la Salud y de la Asamblea nacional constituyente de 1991, donde contribuyó a la constitucionalización del derecho a la salud.
*Mail: espinosaeduardo@yahoo.com