Existen diversas dudas en torno al pago de copagos y cuotas moderadoras en el sistema de salud del país. Muchos usuarios desconocen las razones detrás de la existencia de estas cuotas, el monto que deben cancelar y los casos en los que no es necesario realizar el pago de las mismas.
Para poder revisar las excepciones, debemos conocer las diferencias entre cuota moderadora y copago. Así mismo, identificar en qué régimen se encuentra registrado. Lea también: Gobierno Petro convoca consulta popular sobre las reformas laboral y de la salud
Regímenes de salud en Colombia
En Colombia el sistema de salud está dividido en dos regímenes: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. El régimen contributivo está destinado a las personas que tienen la capacidad de pagar por sus servicios de salud, como empleados, trabajadores independientes y pensionados, quienes realizan aportes mensuales a través de sus ingresos. El régimen subsidiado, mientras tanto, está dirigido a las personas de bajos recursos económicos que no pueden aportar, y el Estado se encarga de financiar su atención médica mediante recursos públicos.
Diferencia entre cuota moderadora y copago
Aunque en muchos casos se piensa que estos dos términos representan lo mismo, legalmente son dos cobros diferentes. La cuota moderadora se aplica a los del régimen contributivo y sus beneficiarios, mientras que el copago es para los beneficiarios del régimen contributivo y los del régimen subsidiado.
Rosa Amelia Caviedes, abogada, especialista en Seguridad Social y Derecho Médico explica que la cuota moderadora, como su nombre lo indica, lo que busca es moderar el servicio. “Si se financia solamente con la cotización, queda el riesgo de que las personas indiscriminadamente utilicen los servicios”, advierte la abogada. Le puede interesar: La reforma a la salud quedó prácticamente aprobada en la Cámara
Valor de la cuota moderadora en 2025
Este 2025 la tabla de cuotas moderadoras en el país indica lo siguiente:
Para ingresos menores a 2 SMLMV, la cuota moderadora es de $4.700
Para ingresos entre 2 y 5 SMLMV, la cuota moderadora es de $19.200
Para ingresos superiores a 5 SMLMV, la cuota moderadora es de $50.30
Valor del copago en 2025
Por otra parte, los copagos son una cantidad fija de dinero que una persona debe pagar por los servicios de salud no cubiertos por completo por su seguro médico, generalmente en el momento en que recibe la atención. El copago se aplica en consultas médicas, medicamentos, tratamientos o procedimientos y es una forma de compartir los costos entre el asegurado y la aseguradora. Caviedes explica que: “El copago no es para moderar el servicio, si no para ayudar a financiarlo”.
Para este 2025 la tabla que indica los valores del copago indica lo siguiente:
Para ingresos menores a 2 SMLMV, tope por evento $356.548, y por año es de $714.339
Para ingresos entre 2 y 5 SMLMV, el tope por evento: $1.428.678 y por año es de $2.857.356
Para ingresos mayores a 5 SMLMV, el tope por evento: 2.857.356 y por año es de $5.714.711
Cuándo sí y cuándo no hay que pagar cuota moderadora
La abogada Caviedes explica que entre los servicios que se pagan por cuota moderadora se encuentran las consultas externas, la odontología, la medicina alternativa, los medicamentos recetados, los exámenes de laboratorio, urgencias en triaje IV y V, entre otros.
“Recordemos que la cuota moderadora es precisamente para moderar las consultas, entonces, no tendría sentido cobrarla en casos de controles, por ejemplo las consultas o formulas que son para enfermedades crónicas no pagan esta cuota. Los hipertensos o los diabéticos que cuentan con fórmulas y controles mensuales no pagan porque no es algo que se deba moderar, es algo definitivamente necesario”, destaca la abogada. Lea también: Llegan las lluvias: pautas para prevenir las enfermedades respiratorias
Según la ley colombiana no deben pagar cuota moderadora los afiliados en el régimen subsidiado, en todos los servicios que requieran ni tampoco los afiliados al régimen contributivo que necesiten seguir tratamientos regulares para los siguientes diagnósticos:
- Atención de pacientes con diabetes mellitus tipo I y II
- Atención de pacientes con hipertensión arterial
- Atención del paciente trasplantado.
- Atención de pacientes con enfermedades huérfanas y ultra huérfanas
- Alteraciones nutricionales en personas menores de 5 años (anemia o desnutrición aguda)
- Problemas o trastornos mentales
- Atención de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica - EPOC.
Además, Las intervenciones personales dentro de las Rutas Integrales de Atención en Salud y el tratamiento de enfermedades transmisibles importantes para la salud pública, como por ejemplo los controles perinatales (control de embarazo) o vacunación también quedan exenta.
Tampoco se debe pagar este monto en las intervenciones contenidas en la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud como la primera consulta con medicina general y pediatría, vacunación y las atenciones para las enfermedades transmisibles de interés en salud pública que tienen alta externalidad como tuberculosis, meningitis, lepra, malaria, entre otras.
Cuándo si y cuándo no pagar el copago
El copago se paga cuando el servicio de salud que recibes no está completamente cubierto por tu seguro o plan de salud. Generalmente, se paga una parte del costo de los servicios médicos como consultas, exámenes, tratamientos o medicamentos.
No se debe cancelar copago los pacientes que hagan parte del nivel A del Sisbén, tampoco se cobra el copago cuando hay servicios de alto costo (los considerados por la ley) como por ejemplo la atención integral para el trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y córnea o la atención integral para la insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y hospitalario.
Así mismo, quedan exentos de copago los pacientes que necesitan atención integral para el manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
Los pacientes que requieren atención integral para los reemplazos articulares o que incluyen las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y terapia física tampoco tendrán que pagar copago. Le puede interesar: ¿Eres uno?, personas que deben hacer diligencia del Sisbén para seguir en EPS
En ambos regímenes no debe pagar la población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer; la población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el onco-hematólogo pediátrico de aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas Congénitas, Histíocitosis y Desórdenes Histiocitarios; entre otras.
El copago no puede ser una barrera para la salud
Ni el copago ni la cuota moderadora pueden ser una barrera para asistir a un centro medico y ser atendido, por tanto, en el caso de no contar con el dinero se deben hacer compromisos de pago sin dejar de recibir la atención.
Es importante conocer estos aspectos de nuestro sistema de salud para prevenir malos entendidos y desinformación. Toda esta información se encuentra en el Decreto 1652 de 2022 incluyendo más excepciones para el pago de copago y cuota moderadora según el caso.